תפיסת מרחב ושיווי משקל בשיקום

תפיסת מרחב ושיווי משקל בשיקום.
הרצאה מאת: דוד מיכאלי


המפטי דמפטי ישב על הקיר
האמפטי דמפטי נפל ברעש אדיר
כל סוסי המלך וכל פרשיו
לא יכלו להחזיר את המפטי אליו
(לואיס קרול, עליסה בארץ הפלאות.)

"שיווי המשקל הוא העיקרון העילאי בקיום..." לייה טסה

שיווי המשקל כציר מרכזי בתפיסה שיקומית:

בהרצאה הזאת שעוסקת בתודעה, עירור גופני, תשומת לב ככלי, ותפיסת המרחב, ברצוני לדבר על שיווי המשקל כמושג עקרוני ויסודי של פעולה וגוף ולפיכך כמושג עקרוני ויסודי בכל טיפול שאמור לשקם פעולה ותנועה. זהו הציר המרכזי בתפיסה השיקומית ומכיוון שזהו ציר מופשט קשה להתייחס אליו וצריך ללמוד לראות אותו בבירור משום שאנו מורגלים לראות רק את תוצאותיו. אנחנו יודעים כי ההיבט של שיווי המשקל, או של אי שיווי המשקל, בפעולה ובגוף קובע את דרגת המאמץ הגופני ויכולותיו בפעולות השונות. ניסוי פשוט של גרירת גלגל לעומת גלגולו מדגים זאת מיד. אותו היבט של שיווי משקל או אי שיווי משקל קובע את תפיסת המרחב ויישום פעולה. לכן אסביר על המרחב האישי כמושג מפתח, אחריו אסביר על תודעה ופעולה, אחרי כן על שיווי משקל ככלי ואסיים בהמלצות על שימוש בשיווי המשקל בגוף לצורכי טיפול.

קופסת המרחב הרגילה:

אפתח בהנחה כי על פי עץ ההחלטות שלנו או על פי נסיבות החיים, אנו מפתחים מערך של הרגלים או תבניות שהוא מרחב הפעולה שלנו ומכיוון שהוא כל כך טבעי לנו ומוטמע בנו אנו עיוורים לגביו בחלקים גדולים מאוד. כל אחד משתמש במערכות הגופניות והחיצוניות השונות, נתמך על ידיהן ובו זמנית מהווה חלק מהן. מערך ההרגלים שלנו הוא קופסה בלתי נראית שקשה לשנות את גבולותיה באמצעים רגילים. אפשר לומר כי המרחב הפיזי הפרטי שלוב במרחב ציבורי. לכל אדם בוגר יש מפה פרטית קשיחה למדי, קפסולה התנהגותית שבמסלוליה הוא מקיים את חייו. המפה או הדגם המרחבי הזה כוללים נתיבי תנועה, זמני תנועה, אתרים, לוח מזון, חפצים וכמובן יחסים והמרחב הזה הולך ומצטמצם עם התקדמותנו לתוך מה שמכונה היום הגיל השלישי. פעמים רבות נתקלתי בתופעה של הליכת המבוגר במסלולים קבועים. הדרך לעבודה, לסופרמרקט, סדר הפעולות, קצב ההליכה, זמנים, כל אלו הם סדר נרכש שהולך ומתקשח, הולך וקופא ככל שחוזרים עליו.

הסדר הוא כלי עבודה יעיל ביותר, מכיוון שהסדר מעניק ביטחון ומהווה מסגרת ויוצר לפחות להלכה מראית עין של משמעות. תופעת הלוואי של הסדר הקבוע וההרגלים היא התמכרות לסוג של חוסר מאמץ מכיוון שיחסים עם הסביבה המשתנה אכן תובעים מאמץ של עמדה, התבוננות, ניתוח, קריאת שטח ומשובים פעילים. דהיינו: שיווי משקל.
הפעולה במערך ההרגלים קבוע דומה לעבודה עם טייס אוטומטי. זהו סוג של תכנות. מכיוון שישנה הסתמכות על תוכנה ואין משוב דינאמי אלא משוב קבוע, מופיע מבנה נוקשה ומסוגר, או רפוי ומתמוטט, במקום טונוס חי ומגיב ככוח פנימי פעיל. זו המשמעות של איבוד שיווי משקל לטובת תלות שהיא סוג של עיוורון גופני. זהו מעגל סגור. לפיכך ניתן באמצעות תרגול ושיפור שיווי משקל, לשנות, להחליף או לפתוח מחדש את תבנית מרחב הפעולה האישי, לצמוח חזרה אל המרחב שאבד לנו עם הגיל, ובהתאמה לשנות ולשפר תפקוד גופני. בנקודה זו ברצוני להסביר מעט על תפקידה של התודעה בפעולה משום שהיא מעצבת את המרחב.

תפקידה של התודעה בפעולה:
ראשית אעמוד על שלושת דרכי הפעולה המקובלות והפחות יעילות ואז על הדרך הרביעית המבוקשת לשינוי ושיקום. שלושת דרכי הפעולה המקובלות הן: הרגל, חיקוי או הכרח. ההרגל הוא פעולה אוטומטית מתוקף הנסיבות, שאפשר לומר שאנחנו ישנים בתוכה. נדרש מצב חירום או מנחה יעיל מבחוץ על מנת להפסיק הרגל. החיקוי הנו מכשיר למידה המובנה בנו לצורכי גדילה, שמירת מבנה, שכפול. החיקוי הוא פעולה עיוורת כי הוא מתרכז רק במודל החיקוי. החיקוי הופך להרגל מגביל ולא מאפשר לנו ליצור פעולה עצמאית ומעבר לגיל מסוים הוא אפילו מעליב. ההכרח הוא שינוי נסיבות פתאומי שיכול להיות טראומטי ומכריח אותנו לפעול בדרך כלל בצורה לא מבוקרת שמנסה ללא הצלחה להסתמך על דפוסי ההרגל והחיקוי. עם זאת, מכיוון שההכרח יכול להשבית את תבניות ההרגל והחיקוי, אפשר להתייחס אליו כהזדמנות לפתח בקפסולה ולשינוי תפקודי. אני טוען כי שלושת דרכי הפעולה הללו הן תכתיבים חיצוניים של נסיבות ומודלים.

לחילופין, דרך הפעולה הרביעית היא תשומת לב. זהו אינו מושג ערטילאי אלא כלי עבודה תפיסתי בעל טווח זמן משתנה שאפשר ללמוד להשתמש בו ליישום מדויק של פעולה פיזית וכן להגדיל את טווח השימוש והפעולה שלו. התודעה בפעולה היא מכלול משולש של תפיסה, רצון וכוונה. כל אחד ממרכיבים אלה הוא בעל תפקיד נפרד בהבנת הפעולה והתפקוד, ובמיוחד בשינוי ופיתוח של פעולה ותפקוד שהם מהות השיקום. הרצון הוא ההחלטה, הכוונה היא המיקוד, התפיסה היא הבנה ויצירת מרחב הפעולה.

עכשיו, אני רוצה להצביע במאמר מוסגר על הכשלים המקובלים במרכיבים האלה שתרגול שיווי המשקל מטפל בשורשם. הכשל הראשי והכללי מתבטא במפגש עם אדם אחר או במגע. הרצון, שביטויו הוא החלטה לתחזק את המגע, מובלע בדרך כלל, מוסתר בגלל חרדות ובדימוי ציורי הוא מפחד לצאת החוצה ומעדיף להסתתר מאחור. זה לא מצחיק משום שכל אחד מאיתנו אם לא עבר אימון ממוקד סובל מהתופעה. הכוונה או המיקוד היא בדרך כלל שריר מנטאלי מנוון או מאובן שצריך להגמיש אותו מחדש וללמוד כיצד להפעילו בצורה מתמשכת ולא רגעית או מתפרצת ללא בקרה. התפיסה היוצרת מופיעה רק כשמגיעים לרמה של עצמאות מחשבתית משוחררת יחסית מפחד. כל אלו חבויים מאחורי דפוסים עתיקים ותבניות של תגובה. התסכול עצמו המלווה את כשל המגע הוא כל כך עתיק ומובנה עד שאנחנו עיוורים גם לגביו. זהו סוף המאמר המוסגר ואפשר לחזור למרכיבים של תשומת הלב שהם הרצון, הכוונה והתפיסה.

המרכיבים האלה פועלים ברמה גבוהה רק במצב של ערנות גופנית. ועכשיו נסגור את המעגל בדרך אלגנטית: המשמעות של ערנות גופנית היא תשומת לב או נוכחות פעילה. (אנחנו מכירים את הסימפטום הגופני הזה כביטוי רגעי בלתי נשלט כאשר אנחנו מגיבים לגירוי מיני או לאיום או לבהלה ואפשר לומר שכל שערותינו המטפוריות והנפשיות מזדקפות או סומרות). הכלי הזה שונה מהכלים הקודמים של הרגל חיקוי והכרח בכך שהוא נוצר מהחלטה פנימית ולא מנסיבות חיצוניות. אפשר לפתח את הכלי הזה בהיבט הרגישות ובהיבט טווח הזמן של השימוש. משום שלנו, כגוף פועל, אין שום אפשרות לקיים שיווי משקל ולהשתמש בו ללא תשומת לב פעילה ולהיפך, לפיכך תשומת לב או נוכחות פעילה ושיווי משקל הם זהים.

לדוגמה, את או אתה הולכים במדרכה רגילה בביטחון. לפתע היא מצטמצמת לרוחב של 40-50 ס``מ. עדיין ביטחון. עכשיו נקשה עליך. לצד המדרכה יש תעלה פתוחה בגלל תיקונים בכביש. את/ה מתחיל/ה ללכת לאט ובזהירות. נדמיין שהשביל שלך נמצא על צלע הר. איכות השביל טובה מאוד. גם אם הוא יהיה סלול, תחוש/י צורך פנימי להישען על מעקה או על דופן ההר. לתודעה המשתנה בכל המצבים המתוארים יש השפעה מיידית על הצורה של הנחת כף הרגל על האדמה ועל יציבות התנועה של הגוף. תשומת הלב הנחשפת כתוצאה ממצב האיום זהה לקיום שיווי המשקל. (אני חייב לציין כי דוגמה דומה מאוד הוצגה לפני שנים רבות על ידי משה פלדנקרייז והסבו את תשומת ליבי לכך לאחר הצגת ההרצאה).

שיווי משקל ככלי עבודה
שיווי המשקל הוא מכלול של פעולה, סימטריה וזיכרון המרכיבים את תמונת המרחב. הפעולה עצמה היא הנחה בינארית של איסוף ושחרור אנרגיה. שיווי המשקל מגדיר מיד ובו-זמנית את הסימטריה כמופע של ציר הגוזר ויוצר מרחב וזו תופעה המחייבת זיהוי וכמובן שימוש. הזיכרון הוא כלי מאגד המשמר ומקיים מרחב ורצף ומחייב כמובן גם הוא תרגול ושימוש. המכלול כולו יוצר, כתופעה של "השלם גדול מסך חלקיו", את הנוכחות שלנו כמהות עצמאית, סקרנית וחיה של שיווי משקל פעיל שהוא כוח פנימי שאינו מובן מאליו ויש לגדלו ואני מעיד עליו שזהו דבר אמיתי ונלמד.

תרגול שיווי משקל בונה תמונת מרחב המזינה את שיווי המשקל וחוזר חלילה. תרגול שיווי משקל מחייב אותי לעצב באמצעות תשומת הלב שני מרחבים בו-זמנית: האחד הוא המרחב הפנימי של גופי, והשני הוא המרחב החיצוני שאני נע בו. לכן, משתקמים שתמונת המרחב הפיזיולוגית שלהם פרוצה או פגועה יכולים להשתמש בכלי זה לשיקום, ובנוסף, טיפול במרחב אחד בונה בו-זמנית את המרחב האחר. (כמטפל דרך שטח אני יכול לציין שאנחנו מעריכים כי יש לכך גם השפעה נפשית ואנחנו שואפים לאפשר למטופלים חוויות מובנות של גבהים ושיווי משקל).

המרחב הרצוני תלוי בשתי פעולות עיקריות התומכות אחת את השנייה: ראייה ודריכה. טווחי הראייה שלנו במקורם הם גמישים וניתנים לשינוי. המבט האנושי הוא כלי עבודה דו-סטרי המספק לנו חוץ ממידע הכרתי לשימושים הרגילים גם זרם רציף של מידע מייצב על מקומנו במרחב, הסתגלות למעברים בין מרחב פתוח לסגור ולהיפך. בטיפול בליקוי יכולת עיבוד נתונים של מרחבים ועצמים ניתן להיעזר בתרגול שיווי משקל. על פי ניסיוני התרשמתי כי יש מקום להצביע על הקשר בין מצב הגמישות של שרירי העיניים ליכולת שיווי המשקל של הגוף ומצב הנשימה ולקצב הריצוד של העין ביחס לקצבי הגוף האחרים ומצבם.

בעניין הדריכה ברצוני לצטט את מילותיו המצוינות של פרופ` יעקב ברונובסקי ז``ל בספרו ``מותר האדם``: ``הדריכה היא רפלקס והיא מופיעה אצלנו כבר בתור עוברים ברחם. אותו רפלקס קיים אצל כל בעלי החוליות. זהו רפלקס בודד שאינו תלוי באחרים אבל הוא מבשר תנועות מורכבות יותר. רפלקס הדריכה שולח אותנו ללידה, לזחילת התינוק ומעמיד אותנו על רגלינו. הדריכה יוצרת תנועה חדשה וזו מפתחת קישורים עצביים במוח, מבססת ומחזקת מסילות במוח ובמיוחד במוח הקטן שבו מתבצעת האינטגראציה בין פעולת השרירים ושיווי המשקל.`` סוף ציטוט. לפיכך, מכיוון שהדריכה היא תכונה יסודית לסגולת שיווי המשקל, לתרגול דריכה נכונה יש משמעות גדולה של החזרת כושר תנועה ושיווי משקל.

חוץ מחיישני הראיה והאוזניים כחלקי מערכת שיווי המשקל, בכפות הרגליים נמצא מערך אדיר של תקשורת, תמסורת וכוונון של שיווי משקל לגבי כל גופינו. מניסיוני, המערך הזה בדרך כלל, חסום חלקית גם בתנאים שאינם טראומה הדורשת שיקום. לפיכך אנו יכולים לקוות לאפשרויות של שיקום ויצירה מחדש של תנועה, על ידי החייאה והשבה לפעולה של מערך זה על ידי גירוי, תרגילים, משימות ומגע.

טכניקות טיפוליות של שיווי משקל יכוונו לטיפול בעיניים, לטיפול במרכז הכובד של הגולגולת, לטיפול במרכז הכובד של הגוף באמצעות נדנוד, עירסול, חיבוק, עיסוי, תליה ומכשירים, לטיפול במרכזי הכובד של הגפיים, לטיפול בצירי התפר והאיזון של האברים: קדקוד, גוף, גפיים. (ראה מאמר גיל מבוגר), לטיפול בכפות הרגליים כממשק לאדמה, לטיפול במכשירים כמו מקלות, כדורים, תמיכה גופנית, אופניים, חבלים. כל אלו יכולים להתישם במרחבים מוזמנים עם צפיפויות משתנות: אדמה, מים, אוויר. כל הטכניקות ותרגילי שיווי משקל מחייבים את הפעלתה של הליבה הפיזית של הגוף, שרירים ומייצבים, וגורמים לקצב הנשימה להשתנות (להעמיק בדרך כלל) כחלק מהשפעתם המשחררת על כל מקצבי הגוף.

אם נסכם, שיווי המשקל הוא המטרה והאמצעי כאחד. שיווי משקל פעיל משמעו נוכחות בריאה וחיה העומדת בפני עצמה כמרחב פנימי וחיצוני ערים. בכל טיפול ואבחנה עלינו לחפש ולהתחקות תמיד אחר החוט הבלתי נראה של שיווי המשקל הפעיל כמפתח ומקור לשיקום אשר קיומו מלמד אותנו על מסלול עצבי ער ורישות עצבי במוח ובשדרה. תחזוק אברים שאינו בונה שיווי משקל אינו מגיע לשלב עצמוני. ניתן לגרום לשינוי מתח חשמלי-כימי-כיווני ומרחבי במערכות הגופניות באמצעות תשומת לב-כוונה-חשיבה ובאמצעות הטיות מרכזי הכובד של האיברים השונים.

פורסם כתקציר בספר הכנס והוצג כפוסטר בכנס השנתי הארצי של רפואה פיזיקאלית ושיקום 2004.